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Zunahme von Hinweisen auf Abrechnungsbetrug

Fehlverhalten im Gesundheitswesen


Bildcopyright: Catalin205 / iStock-Fotografie-ID: 623476288

Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung große finanzielle Schäden zu. Damit dieses Fehlverhalten effektiver verfolgt und geahndet werden kann, haben alle gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihre Verbände und der GKV-Spitzenverband "Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen" eingerichtet. Ein Blick in den aktuellen Bericht des GKV-Spitzenverbands liefert konkrete Zahlen.

Im Vergleich zum Berichtszeitraum 2014/2015 ist die Anzahl der bei den Fehlverhaltensbekämpfungsstellen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen eingegangenen externen Hinweise auf Fehlverhalten demnach deutlich von 16.764 auf 25.039 und damit um 49 Prozent angestiegen. Die differenzierte Analyse der uns vorliegenden Zahlen zeigt, dass das Fehlverhalten in der Pflege inzwischen leider auf den ersten Platz vorgerückt ist. Allerdings können die zusammengeführten Kennzahlen des GKV-Spitzenverbands allein noch kein vollständiges Abbild der gesetzlichen Krankenversicherung zeigen. Die Bekämpfung von Fehlverhalten bei niedergelassenen Ärzten und Zahnärzten im Gesundheitswesen über die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen ist darin nicht erfasst.

Gesicherte Forderungen auf knapp 50 Millionen Euro angewachsen

Die Anzahl der von den Fehlverhaltensbekämpfungsstellen der Krankenkassen verfolgten Neufälle ist innerhalb von zwei Jahren um 20 Prozent gestiegen, die gesicherten Forderungen betragen mittlerweile fast 50 Millionen Euro. Dabei handelt es sich nicht um Luftbuchungen, sondern Beitragsgelder. Trotzdem ist dies nur ein kleiner Ausschnitt des tatsächlichen Schadens. Allein im Fall eines einzigen Apothekenskandals ging die Staatsanwaltschaft von einer Schadenssumme für die Krankenkassen in Höhe von über 50 Mio. Euro aus. Das Landgericht hat den Apotheker schließlich wegen Abrechnungsbetrug zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Höhe von 17 Mio. Euro verurteilt. Ob solche hohen Schäden aber jemals reguliert werden können, ist offen. Die Schadenswiedergutmachung scheitert meist daran, dass nach einer zwischenzeitlichen Insolvenz keine verwertbare Masse mehr vorhanden ist.

Auch die BKK W&F verfügt über eine Beauftragte zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Ansprechpartner ist Frau Maribel Soto Sobrino-Bahri. Haben Sie einen konkreten Verdacht oder glaubhafte Hinweise auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen, schildern Sie uns bitte den Sachverhalt so ausführlich wie möglich. Wir gehen jedem nachvollziehbar begründeten Hinweis nach. Ein Meldeformular finden Sie unter www.bkk-wf.de/fehlverhalten. Selbstverständlich garantieren wir absolute Vertraulichkeit. Unsere bisherigen Erfahrungen zeigen, dass anonyme Hinweise oft viele Fragen offenlassen, deren Beantwortung für eine Weiterverfolgung des Hinweises und somit zur Aufklärung unerlässlich wären.

Wichtig: Nicht bei jeder fehlerhaften Abrechnung handelt es sich um Betrug. Voraussetzung hierfür ist die Absicht, persönliche Vermögensvorteile zu erzielen. Ein bloßes Versehen ist etwas anderes als eine strafbare Handlung.

Hintergrund

Die bei allen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und beim GKV-Spitzenverband eingerichteten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen gehen gem. §§ 197a SGB V, 47a SGB XI Hinweisen nach, die auf "Unregelmäßigkeiten" oder eine "rechtswidrige Nutzung von Finanzmitteln" im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten, insbesondere Abrechnungsbetrug und Korrup­tion. Wenn die Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Kranken- und Pflegever­sicherung bestehen könnte, sollen die Kranken- und Pflegekassen unverzüglich die Staatsanwaltschaft unterrichten.


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